Applicant
Solicitante
Race/Ethnicity*
Raza/Etnia*
Date of birth*
Fecha de nacimiento*
Home Number*
Número principal*
Alternate Number
Número Alternativo
Primary language spoken in the home*
Idioma hablado en el hogar*
What is your preferred method of contact?
¿Cuál es su método preferido de contacto?
Marital Status
estado civil
Address of Applicant
Dirección del solicitante
Mailing Address: (if different from above)
Dirección postal : (si es diferente del anterior)
Name and Phone Number of Relative, Friend, or Neighbor who can usually contact you
Nombre y Número de pariente, amigo o vecino que puede contactarlo habitualmente
Check this status if senior and/or a person with disabilities*
Compruebe este estado si senior y / o una persona con discapacidad*
Mobility Status (Select One)*
Estado de movilidad (marque uno)*
Check ALL that apply
Marque todo lo que corresponda
Are you a military veteran?
¿Es usted veterano militar?
CERTIFICATION
The section is to be signed by the applicant or by person authorized to sign for client . A witness is needed for any
signature made by a mark. I certify this application has been completed to the best of my knowledge with complete and
accurate information. I understand any false statements or omissions to the best of my knowledge with complete and
accurate information. I understand any false statements or omissions of facts relevant to my eligibility for assistance will
be considered fraud, and that I may be prosecuted under applicable U.S. Codes for this fraud. Furthermore, I understand
that assistance is contingent upon availability of funds.
* A fee of $30.00 will be charged to you for any stopped payments or returned items *
* Funds added to the Rides Fare Card are non-refundable & non-Transferable *
The above named applicant has examined the eligibility requirements of RIDES, subsidized by H-GAC funding, and has
submitted this application for participation in such program after certifying that all of the information so submitted is true
and correct. It is expressly understood and agreed that should it be determined at any time by RIDES, its officers, agents
and/or employees that this application contains incorrect or incomplete information, the above named individual shall be
disqualified from participation in the program and shall be required to repay RIDES all expenses incurred as a result of
such individual’s participation.
CERTIFICACIÓN
La sección es firmada por el solicitante o por la persona autorizada para firmar por el cliente. Un testigo es necesario
para cualquier firma hecha por una marca. Certifico que esta aplicación se ha completado con lo mejor de mi conocimiento
con información completa y exacta. Entiendo que cualquier declaraciones falsas u omisiones a lo mejor de mi conocimiento
con información completa y exacta. Entiendo que las declaraciones falsas o omisiones de hechos pertinentes a mi elegibilidad
para asistencia se considerará fraude, y que puedo ser procesado bajo códigos aplicables de los Estados Unidos de este fraude.
Además, tengo entendido que la asistencia es depende de la disponibilidad de fondos.
* Existe un cargo de $ 30.00 se cargará a usted por cualquier suspensión de pagos o artículos devueltos. *
* Fondos agregados a la tarjeta de tarifa no se pueden remplazar y no se pueden trasladar a otra persona. *
El solicitante nombrado anteriormente ha examinado los requisitos de elegibilidad del programa RIDES, subvencionados
por fondos H-GAC y ha presentado esta solicitud de participación en el programa de este tipo tras certificar que toda
la información presentada por lo que es verdadera y correcta. Es expresamente entendido y convino en que debe ser
determinado en cualquier momento por RIDES, sus funcionarios, agentes o empleados que esta aplicación contiene información
incorrecta o incompleta, el individuo con nombre anterior será descalificado de la participación en el programa y estará
obligado a rembolsar al programa de RIDES todos los gastos incurridos como resultado de la participación de dicha persona.
Signed On:
Firmado:
THE FOLLOWING DOCUMENTS ARE REQUIRED:
1.) State Issued Identification Card OR State Issued Drivers License
2.) Proof of Disability:
Acceptable documents (submit (1) of the following):
a.) Doctor’s Certification Form
b.) Supplemental Security Income (SSI)
c.) Social Security Disability Insurance (SSDI)
d.) Other Verification
If you are unable to send documents for Proof of Age or Disability with this registration form, please mail hard copies to:
Harris County RIDES
8410 Lantern Point Drive
Houston, Texas 77054
PLEASE DO NOT SEND ORIGINALS
SE NECESITAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
1.) Tarjeta de identificación expedida por el estado O Licencia de Conducir expedida por el estado
2.) Comprobante de Discapacidad:
Documentos aceptables (presentar (1) de los siguientes):
a.) Certificación del doctor
b.) SSI
c.) SSDI
d.) Otro Documento
Si no puede enviar documentos como prueba de su edad o discapacidad con este formulario de registro, por favor enviar por correo copias impresas a:
Harris County RIDES
8410 Lantern Point Drive
Houston, Texas 77054
Por favor, no envíe los originales
TITLE VI NOTICE
Harris County operates its programs and services without regard to race, color, and national origin in accordance with
Title VI of the Civil Rights Act. Any person who believes she or he has been aggrieved by any unlawful discriminatory
practice under Title VI may file a complaint with Harris County.
For more information on Harris County’s civil rights program and the procedures to file a complaint, contact 713-578-2000,
TTY Dial 7-1-1 (1-800-735-2988); email transit@csd.hctx.net; or visit our administrative office at 8410 Lantern
Point Drive, Houston, Texas 77054. For more information, visit www.harriscountytransit.com
TITULO VI AVISO
El Condado de Harris opera sus programas y servicios sin considerar raza, color y origen nacional de acuerdo con el
titulo VI de la Ley de Derechos Civiles. Cualquier persona que cree que ella o el ha sido agraviado por practicas
discriminatorias ilegales bajo el Titulo VI, puede presentar una queja con el Condado de Harris.
Para obtener mas informacion sobre el programa de Derechos Civiles del Condado Harris y los procedimientos para
presenter una queja favor de comunicarse al 713-578-2000, Marcar 7-1-1 (1-800—735-2988), al correo electronico
transit@csd.hctx.net, o puede visitor nuestras oficinas administrativas en el 8410 Lantern Point Drive, Houston,
Texas 77054. Para mas informacion visite nuestra pagina de internet, www.harriscountytransit.com
